患者基本資料

病歷號碼 (MRN):

年齡:

性別: 男性 女性 其他

身高 (cm):

體重 (kg):

BMI:

血壓 (mmHg, 收縮/舒張壓):

臨床資訊

主訴症狀:

病史描述 (PMH):

目前用藥情形:

家族病史:

生活習慣紀錄 (抽菸、飲酒、運動情況):

生物標記或檢驗數據

檢驗數據 (文字格式):

醫師初步診斷或懷疑診斷 (選填)

初步診斷:

就診科別或門診紀錄編號

科別或編號:

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