進階心房心房顫動（AFib）通常指的是病情較複雜、頻繁或持續的心房顫動，這種類型的AFib不容易僅靠初步治療來控制，並且可能需要更積極的治療措施。心房顫動是一種心律不整的狀況，發生在心房（心臟的上部兩個腔室）出現快速而不規則的收縮，導致血液在心臟內部無法有效流動。
進階心房顫動的特點
進階AFib通常包括以下情況：
- 持續性心房顫動（Persistent AFib）：持續超過7天且不會自行恢復正常心律，通常需要醫學介入（如藥物、電擊復律等）來轉回正常心律。
- 長期持續性心房顫動（Long-standing Persistent AFib）：持續超過一年並且無法用簡單的治療方法來恢復正常心律，病情已經相對穩定但難以逆轉。
- 永久性心房顫動（Permanent AFib）：無法恢復到正常心律，醫療團隊和患者決定不再嘗試轉回正常心律，而是專注於控制心率和預防併發症。
現代醫學為心房顫動的治療提供了多種選擇，包括藥物治療、手術選擇和創新技術的應用。本文旨在深入探討這些治療選擇，並提供患者在治療過程中所需的關鍵資訊，以幫助他們做出明智的選擇。
心房顫動的藥物治療
藥物治療是管理心房顫動的基石，主要目的在於控制心跳速率、維持正常心律以及預防血栓形成。
常用藥物類別
心律控制藥物
心律指心跳的節奏的規則。控制藥物是管理心房顫動的重要組成部分，旨在維持正常的心律並減少發作頻率。以下是常見的心律控制藥物：
| 藥物類別 | 常見藥物 | 適用情況 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| Class Ic抗心律不整藥 | Flecainide, Propafenone | 無結構性心臟病的間歇性AFib患者 | 可用於「一次性藥物治療」（pill-in-the-pocket），在發作時使用 |
| Class III抗心律不整藥 | Amiodarone, Sotalol | 持續性AFib及有結構性心臟病的患者 | 劑量需根據患者情況調整，有潛在副作用，需定期監測 |
心率控制藥物
心率為心跳。對於不適合恢復正常心律的患者，心率控制成為管理心房顫動的關鍵，以減少不適症狀並穩定心跳速率。
| 藥物類別 | 常見藥物 | 適用情況 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| Beta阻滯劑 | Metoprolol, Bisoprolol | 控制心跳速率，適用於大部分AFib患者 | 定期監測血壓和心率，避免低血壓或心跳過慢 |
| 鈣離子通道阻滯劑 | Diltiazem | 需要調整心跳速度的患者 | 控制心跳速率，適合不同類型AFib患者 |
| 數位毒素（Digitalis） | Digoxin | 適用於心臟衰竭或低血壓患者 | 特別適合需要穩定心跳速率的患者，需定期監測 |
抗凝血藥物
由於心房顫動患者中風風險較高，抗凝血藥物對於減少血栓形成至關重要。
| 藥物類別 | 常見藥物 | 適用情況 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 新型口服抗凝血劑（NOACs） | Rivaroxaban, Apixaban | 預防中風，無需頻繁血液監測 | 適用於大多數AFib患者，但不適用於裝有機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄患者 |
| Warfarin | Warfarin | 裝有機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄患者 | 需頻繁血液監測，以確保抗凝效果與安全 |
| 左心耳封堵術 | Watchman裝置 | 無法長期服用抗凝劑的患者 | 減少血栓風險，適合高出血風險患者 |
此組合的藥物類別針對不同情況的心房顫動患者，提供全面的心律控制、心率控制和中風預防方案。藥物治療需要在醫療專業人士的監督下進行，根據患者個體差異來調整劑量和治療策略，從而達到最佳的療效和最小的副作用風險。
藥物治療的監測要求
接受藥物治療的患者必須定期接受檢查，包括：
1. 凝血功能檢測
- 國際標準化比值（INR）：對於接受華法林（Warfarin）的患者，目標INR範圍通常為 2.0-3.0。對於某些特定情況，可能需要調整目標範圍，如抗凝治療後的心臟瓣膜手術患者，目標範圍可提高到 2.5-3.5。
2. 肝腎功能檢查
- 肝功能：
- 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）：正常範圍為 7-56 U/L，持續高於此範圍可能需要調整藥物劑量。
- 天冬氨酸氨基轉移酶（AST）：正常範圍為 10-40 U/L，類似於ALT，需監測其變化。
- 腎功能：
- 血清肌酐（Creatinine）：正常範圍為 0.6-1.2 mg/dL。高於此範圍可能指示腎功能減退，需調整藥物使用。
- 腎小球濾過率（GFR）：正常值通常為 90 mL/min 或以上。GFR低於60 mL/min表明腎功能受損。
3. 電解質水平監測
- 鉀（Potassium）：
- 正常範圍為 3.5-5.0 mEq/L。低於或高於此範圍都可能導致心律不整。
- 鈉（Sodium）：
- 正常範圍為 135-145 mEq/L。需監測以維持適當的電解質平衡。
- 鈣（Calcium）：
- 總鈣正常範圍為 8.5-10.2 mg/dL。鈣的異常可影響心臟功能。
- 鎂（Magnesium）：
- 正常範圍為 1.7-2.2 mg/dL。低鎂血症可能導致心律不整。
4. 副作用評估
- 持續監控可能出現的副作用，包括：
- 出血情況：如容易瘀青、鼻出血或血尿等。
- 肝功能異常：監測肝酵素水平，及時調整藥物。
- 腎功能變化：通過肌酐及GFR監測腎功能，必要時調整藥物劑量。
手術及程序選擇
當藥物治療無法有效控制心房顫動時，手術和其他程序成為重要治療選項。以下是當前針對AFib的各種手術和程序選擇，包括最新的技術詳細介紹。
1. 心導管消融術
心導管消融術是一種微創手術，透過射頻或冷凍能量來破壞心臟內部異常的電路，以阻止異常的電訊號傳導並恢復正常心律。根據最新研究，這種技術對於陣發性和持續性AFib的治療效果顯著，尤其是對於藥物治療效果不佳的患者。
- 射頻消融（RFCA）：射頻消融是心導管消融術中最常用的技術之一。根據研究，RFCA可在單次手術後達到約54.1%的成功率，並且在多次手術後效果更佳。醫生會利用三維電圖系統準確定位心臟內的異常電路，再用射頻能量進行消融。
- 冷凍球囊消融（Cryoballoon Ablation）：冷凍球囊消融是一種快速且相對簡便的選擇，特別適用於間歇性AFib患者。它利用冷凍能量進行消融，操作時間較短，且成功率與射頻消融相似，是許多患者的首選。
- 手術時間與恢復：整個手術時間約為2-4小時，屬於微創手術，不需開胸。術後24-48小時內患者即可出院，並在數天內恢復日常活動，但需避免劇烈運動以確保手術部位癒合。
- 手術效果與風險：導管消融術的整體成功率大約在70-80%，但術後患者可能需要短期抗凝治療以防血栓。風險包括血管損傷、心包積液及少見的心律問題。
2. 直接電流復律（DCC）
直接電流復律是透過短暫的電流沖擊來重置心臟節律，使異常的心律迅速恢復至正常。這種方法常在需要急性控制症狀或藥物治療無效時使用。
- 過程詳述：患者在輕度鎮靜或麻醉下接受該程序，醫生在患者胸部貼上電極片，通過電擊重置心律。電流能迅速讓心臟恢復正常節律，並減輕症狀。
- 抗凝治療搭配：由於DCC程序後有血栓風險，醫生通常會在術前後安排抗凝治療，以減少可能的血栓形成風險。
- 適用條件：DCC多用於需要立即緩解症狀的患者，尤其是心房顫動持續時間不長或症狀嚴重者。
- 手術效果與風險：DCC能迅速恢復正常心律，但長期效果有限，心律可能會再次異常。因此，電擊復律常需結合藥物或導管消融術以確保持久的效果。
3. 迷宮手術（Maze Procedure）
迷宮手術是一種創建瘢痕組織的技術，透過瘢痕阻斷異常的電訊號，從而恢復正常的心律。該手術有兩種主要形式：傳統的開胸迷宮手術和微創迷宮手術。
- Cox Maze IV手術：此手術是傳統迷宮手術的最新標準版本，需進行開胸手術並在體外循環機的輔助下操作。醫生在心房內進行一系列切割，形成瘢痕路徑，從而干擾異常的電信號傳導。
- 完全胸腔鏡迷宮手術（TT-Maze）：這是一種微創手術技術，適用於無法接受開胸手術的患者。醫生在胸腔內通過小切口進行消融，不需開胸。這項技術同樣能創建瘢痕以阻斷異常電流，減少了手術風險和恢復時間。
- 手術時間與恢復：Cox Maze IV手術需時3-6小時，而TT-Maze微創手術約2-4小時。傳統開胸手術的恢復期較長，約4-6週，而微創手術的恢復期僅需2-4週。
- 適用情況：迷宮手術通常適用於藥物和導管消融無效的複雜或持續性AFib患者，尤其是同時患有心瓣膜疾病或結構性心臟問題的患者。
- 手術效果與風險：迷宮手術的成功率高達80-90%，但傳統手術的侵入性較高，風險亦相對增加。隨著TT-Maze技術的發展，風險和恢復期已顯著降低，成為一些高風險患者的良好選擇。
4. 左心耳封堵術（LAAC）
對於無法耐受長期抗凝劑的患者，左心耳封堵術是一種替代方案。左心耳是AFib患者中血栓形成的常見部位，封堵此部位可有效降低血栓風險。
- 過程詳述：LAAC手術通常利用微創技術，將封堵裝置（例如Watchman裝置）經由血管導引至左心耳，並封閉該部位。此手術無需開胸，且可在輕度鎮靜下進行。
- 適用條件：此技術適合無法長期服用抗凝劑的AFib患者，特別是存在高出血風險的患者。
- 手術效果與風險：LAAC可顯著降低血栓和中風風險，並且不需長期使用抗凝劑。手術風險包括裝置移位或血管損傷，但隨著技術成熟，該技術已相當安全有效。
綜合決策流程
以下為分階段的治療策略，醫療團隊會根據患者的病情及特定需求選擇適合的治療方法：
- 初步治療：從生活方式改變和藥物治療開始，適合陣發性或症狀較輕的患者。
- 藥物監測與調整：若初步治療無效，則增加監測及調整藥物劑量或種類。
- 電擊復律的應用：適用於藥物無效且症狀嚴重的患者，以立即恢復正常心律。
- 導管消融術的進階治療：電擊復律效果有限且頻繁復發時，進行導管消融術。
- 迷宮手術與LAAC：對於長期或複雜AFib患者，尤其有其他結構性心臟病或無法耐受抗凝藥物的患者，考慮迷宮手術或LAAC。
這些手術和程序都需根據患者的具體情況與需求來選擇，醫生會根據患者的年齡、健康狀況、併發症風險和生活方式等因素，推薦最合適的治療方案。
手術及程序選擇
當藥物治療無法有效控制心房顫動時，手術和其他程序成為關鍵治療選項。以下是不同手術和程序的詳細介紹，包括每項方法的適用情況、技術細節、手術效果及風險評估。
1. 心導管消融術
心導管消融術是一種微創手術，透過射頻或冷凍能量消融心臟內的異常電路，以阻止異常電訊號傳導並恢復正常心律
射頻消融（RFCA）：射頻消融是心導管消融術中最常用的技術之一，通常用於需要穩定心律的患者。根據研究，單次射頻消融的成功率約為54.1%，多次消融則能提高成功率。醫生通過三維電圖系統準確定位異常電路，利用射頻能量進行消融
冷凍球囊消融（Cryoballoon Ablation）：冷凍球囊消融是一種快速且相對簡便的消融方式，尤其適用於間歇性心房顫動患者。該技術透過冷凍能量消融異常電路，操作時間較短，並且成功率與射頻消融相似
手術效果：心導管消融術的成功率在70-80%之間。大多數患者在消融後心律穩定，發作頻率明顯減少，生活品質也顯著提升
風險：該手術的風險包括血管損傷、心包積液、出血及少見的心律不整。術後患者可能需要接受短期抗凝治療來降低血栓風險
2. 直接電流復律（DCC）
直接電流復律（DCC）是一種無侵入性的方法，利用短暫的電擊來重置心臟節律，迅速恢復異常心律至正常
手術效果：直接電流復律的短期效果顯著，通常在數分鐘內能恢復正常心律，適用於急性症狀控制。根據臨床經驗，約有50-75%的患者在一年內可能會再度出現心房顫動
適用條件：當藥物治療無法控制心房顫動且症狀嚴重時，電擊復律是一個適合的選擇，特別是心房顫動發作時間不長或需要快速緩解症狀的患者
風險：電擊復律本身並無侵入性，但對於持續時間超過48小時的心房顫動患者，電擊復律需配合抗凝治療，以減少術後血栓風險。其他風險包括輕微肌肉痠痛或短暫的術後不適
3. 迷宮手術（Maze Procedure）
迷宮手術（Maze Procedure）是一種複雜的手術方法，通過創建瘢痕組織來阻斷異常電訊號的傳導路徑，從而達到恢復正常心律的效果。此手術分為傳統的開胸迷宮手術和微創迷宮手術
Cox Maze IV手術：這是一種傳統的開胸迷宮手術，通常需要開胸並在體外循環的幫助下進行。醫生在心房內進行切割創建瘢痕路徑，以有效阻斷異常電訊號
完全胸腔鏡迷宮手術（TT-Maze）：TT-Maze為微創版本，經胸腔小切口操作，無需開胸，適用於無法耐受傳統開胸手術的患者。此技術使用微創方法創建瘢痕組織，降低風險並縮短恢復期
手術效果：迷宮手術的成功率約為80-90%，其效果持久，可顯著減少心房顫動的復發率，是對藥物及其他治療無效的複雜病例患者的首選
風險：傳統迷宮手術具有較高的風險，包括術後感染、長期恢復期及其他併發症。TT-Maze微創技術有效降低了風險及恢復期，成為許多高風險患者的理想選擇
4. 左心耳封堵術（LAAC）
對於無法耐受長期抗凝劑的心房顫動患者，左心耳封堵術是一項先進的選擇，能有效降低血栓風險。左心耳是心房顫動患者中血栓形成的常見部位，封堵該部位可顯著減少中風風險
技術詳述：該手術利用微創技術，將像Watchman等封堵裝置植入左心耳來阻斷血栓的形成。操作無需開胸，並可在輕度鎮靜下進行
適用條件：適用於無法長期服用抗凝劑的患者，特別是有出血風險的患者。LAAC為這類患者提供了另一種血栓預防手段
手術效果與風險：該手術能顯著降低血栓和中風風險，避免了長期抗凝治療的副作用。風險包括裝置移位或血管損傷，但技術成熟後已有效降低這些風險，成為高風險患者的安全選擇
治療策略的分階段分析
1. 最小侵入性的治療開始
生活方式調整和藥物治療：針對初期診斷的心房顫動，醫生通常建議患者進行生活方式調整，例如減少咖啡因、酒精攝取，規律運動，減少壓力並維持健康體重。此階段通常伴隨藥物治療，如抗心律不整藥、Beta阻滯劑或抗凝藥物
適用條件：若患者的心房顫動屬於陣發性且無明顯併發症，生活方式調整及藥物治療已可能有效
2. 進一步的藥物治療與監測
監測條件：患者需定期監測心率、INR（若使用華法林）、腎功能和電解質。若心房顫動頻率增加或藥物反應不佳，醫療團隊會考慮進一步升級治療
決定藥物有效性的因素：當心房顫動頻率較低且症狀輕微時，藥物治療仍可能是首選。如抗凝效果不佳或血栓風險增加，需重新評估抗凝藥物使用
3. 電擊復律的適用條件
電擊復律是一種快速且無侵入性的選擇，適用於急性控制症狀或藥物無效患者。醫生會根據患者的症狀嚴重程度及持續時間來決定是否進行電擊
適用條件：若藥物治療無效且症狀嚴重時，電擊復律是一個快速有效的選擇，特別是當心房顫動發作時間不長時
血液凝固指標：對於持續超過48小時的患者，醫生會確保抗凝效果充足後才進行電擊復律，以減少血栓風險
4. 從電擊到導管消融術的過渡
電擊復律的效果及維持時間：雖然電擊復律可迅速恢復正常心律，但長期效果有限，約有50-75%的患者可能會在一年內復發。當患者頻繁復發時，醫療團隊會考慮導管消融術以提高長期效果
導管消融術的適用條件：反覆發作的心房顫動或心房擴大的患者，通常更適合導管消融術，以降低心臟結構損害及心律不整風險
5.迷宮手術及LAAC的應用
迷宮手術：適用於長期持續性心房顫動且其他治療無效的患者，尤其是合併其他心臟問題的患者，迷宮手術可有效恢復正常心律
左心耳封堵術（LAAC）：適合無法耐受抗凝劑的患者，該手術封堵左心耳以減少中風風險，特別適合有高出血風險的患者
這些治療方法根據患者的年齡、病史、生活方式和風險因素分階段進行綜合考量。醫療團隊將根據每位患者的需求量身訂做最佳的治療方案，以提高治療效果並改善患者的生活品質。
創新技術應用
現代醫療技術的進步為心房顫動的治療帶來了新的突破。以下是一些創新技術：
- 先進的心臟3D電圖系統：這種系統能夠精確定位異常電路，提高導管消融術的成功率。通過提供立體的心臟電圖，醫生能更有效地進行手術。
- 機械臂輔助手術系統：機器人輔助手術技術能夠提升手術的精確度和安全性，使醫生能更穩定地進行操作，減少手術中的風險。
- 冷凍球囊消融技術：這是一種新型的消融技術，利用冷凍快速消融異常組織，具有效率高且副作用少的優勢。
- 可穿戴監測設備：先進的可穿戴設備可以在手術後協助患者進行病情監測，及早發現心律異常的復發，提升患者的自我管理能力。
家庭監測方案
為了更好地管理病情，患者可以採用多種家庭監測方法，以便及早發現異常情況。
1. 可穿戴設備監測
現代智能手錶和專業心電監測設備提供持續的心律監測，能及時發現潛在的異常情況。這些設備通常具備以下功能：
- 心電圖記錄：實時記錄心電圖數據。
- 心率變異分析：分析心率變化以檢測不規則情況。
- 運動量追蹤：幫助患者了解日常活動量。
- 睡眠質量監測：提供睡眠狀況的詳細分析。
2. 症狀日誌記錄
患者應養成定期記錄症狀的習慣，這有助於醫療提供者更好地了解患者的病情。日誌中應包括：
- 心悸發作的時間和持續時間。
- 誘發因素及伴隨症狀。
- 用藥情況和效果。
結論
心房顫動的治療需要採取個性化的綜合方案，結合藥物治療、手術干預及生活方式調整。通過定期監測和適當的治療選擇，大多數患者能實現良好的症狀控制及生活質量改善。患者在選擇治療方案時，應充分了解各種治療選擇的優劣勢，並考慮自身的具體情況，包括年齡、併發症及生活方式等因素，從而做出最適合自己的選擇。最後，患者與醫療團隊的密切溝通及持續的病情監測和管理是成功治療的關鍵，能夠為患者提供必要的支持，幫助他們重獲健康和活力。
參考文獻：Treatment of atrial fibrillation: a comprehensive review and practice guide
